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商标专用权质押登记申请书

质权人名称:

法定代表人:

电话(含地区号):

地址:

邮政编码:

代理组织名称:

出质人名称:

法定代表人:

电话(含地区号):

地址:

邮政编码:

代理组织名称:

质押商标注册号:

申请质押原因:

质押担保主债权种类:

质押担保主债权数量:

评估价值:

质押价值:

质押期限  自:至:

质权人章戳(签字):                   出质人章戳(签字):代理组织章戳:                

代理组织章戳:代理人签字:                  代理人签字:

注:

1、未委托代理的,不需填写代理栏目。

2、马德里国际注册商标,应在注册号前加字母"G"以示区分。

3、共有商标质押,"出质人"一栏需填写代表人名义,并视为已经得到其他共有人的授权。