文号：___________
______(被许可人姓名或者名称)：
你(你单位)于_____年_____月_____日经本机关审查决定准予行政许可取得的_____(行政许可事项名称)，因发生《中华人民共和国行政许可法》第八条第二款……(及其他有关法律、法规、规章)规定的下列情形(写明依法应予撤回行政许可的具体情形和理由)：……
根据《中华人民共和国行政许可法》第八条第二款(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定撤回对你(你单位)的行政许可决定。……(由此给被许可人造成财产损失，应当依法给予补偿的，同时写明)
请你(你单位)自收到本决定书之日起_____日内，持原行政许可证件到本机关办理有关手续。
如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向____________________(行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。
(本机关行政许可专用章)
______年______月______日